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葬儀形式※検討中の形式全てにチェックしてください。
一般葬 家族葬 一日葬 火葬式

※葬儀形式の違いについては【お葬式の種類】をご覧ください。

宗教形式
仏式 神式 無宗教 キリスト教 未定

宗教宗派名
選択してください 天台宗 真言宗 浄土宗 時宗 浄土真宗本願寺派・西 浄土真宗大谷派・東 日蓮宗 曹洞宗 臨済宗 日蓮正宗 創価学会 本門佛立宗 神道 キリスト教 無宗教 分からない その他

菩提寺や特定の宗教者の有無
ある　ない
菩提寺名（ある場合のみ）

希望式場
ふかやま鎌ヶ谷斎場
馬込斎場
印西斎場
しおかぜホール茜浜
ご自宅
その他公営斎場

祭壇の希望
白木祭壇
花祭壇
祭壇は不要
分からない

遺族親戚人数
約名程度

会葬予定人数
約名程度
（遺族親戚以外の参列人数）

お葬式のご予算（お布施を除く）
できるだけ費用を抑えたい
他の方と同じように普通におくりたい
可能な限り立派におくりたい
100万円以下
150万円以下
200万円以下
300万円以下
500万円以下

資料･見積書の郵送について
社名でよい 社名は出さないでほしい

その他、希望事項がございましたら､上記の「本文」にお書きください。
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